論新流感疫苗全民接種的決策

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陳瑞麟
中正大學哲學系教授

2009年春夏之交,北美洲發現一些流行性感冒致命的案例,經確認是 H1N1 新流感病毒,而非季節性流感。世衛組織在六月時發佈全球性的新流感最高級警戒,要求各國政府盡快執行新流感疫苗的整備工作。進入秋季,我國也開始有國民感染新流感,並有死亡案例出現。我國政府因此向國際生技藥廠諾華購買數百萬劑疫苗,同時責成本土國光生技製藥公司負責研發新流感疫苗和自行自製,並在秋冬之交決定「全民施打新流感疫苗」,一人至少一劑,幼童兩劑。國光生技製藥於11月時宣佈研發疫苗成功並投入量產政府於16日開始寄發通知給全民,幼童優先接種新流感疫苗

經過一個月左右的施打,數百萬人已經接種疫苗。但陸陸續續有施打後不適症狀的不良反應案例浮出。12月底爆發一起疑似接種疫苗的死亡事件,家在台中七歲的劉小弟在1119日接種國光疫苗後,起疹發病高燒不退,經過一個多月的救治,在1221日不治身亡。劉小弟的父親是位醫生,他控告衛生署疾管局「錯誤政策殺人」。這起疑似死亡事件爆發後,引發民眾巨大的疑慮,而爆發「緩打潮」。1月初,又有一位媽媽出面控訴她的五歲小孩在施打疫苗後死亡。社會大眾因此幾乎對國光疫苗失去信心,也產生了國光疫苗的安全性、人體試驗程序等等爭議。衛生署隨後小幅調整施打政策,開放民眾自選諾華或國光疫苗。

面對「緩打潮」、「停打潮」、民眾的信心危機、國光疫苗的爭議,衛生署第一時間反應是:國光疫苗沒有問題,很安全,疑似不良反應多有其它原因。進一步的態度和措施是找許多公衛醫療體系的大老出面背書,台大醫院的幾位醫生面對劉小弟的死亡,宣稱「不會有施打疫苗致死」的情況出現,對於劉小弟死亡的說明是「體質」、「基因」問題,非政府體系的公衛科學家出面或投書呼籲民眾應繼續施打,並認為死亡案例的出現是「時間巧合」,期待民眾要能「理性看待」,不要聽信媒體和謠言,應「信任專家」。他們也提出許多統計數字來證明國光疫苗沒有比較不安全。

 

誰比較不理性?

 

就像很多科技政策的爭議,當事件和爭議爆發時,上述的政府反應幾乎成為典型、常態、甚至「制式」的。在呼籲民眾要理性判斷不盲從謠言的同時,也意在言下地指控民眾不理性或缺乏科學理性,沒有足夠的科學知識,導致盲從並產生不必要的恐慌。沒錯,民眾沒有足夠的科學知識,如果要求民眾要有足夠的科學知識,那麼還需要專家幹嘛?民眾自己就是專家了。再者民眾的反應不理性嗎?因不理性而盲從嗎?可是,什麼是「理性」?什麼又是「科學理性」?

對理性與科學理性的思考,乃是哲學與科學哲學的一個悠久傳統。不管是哪一種科學哲學學派,「假設」總是科學研究的起點。當看到原本健康的小孩在施打流感疫苗後死亡的案例出現時,能要民眾不「假設」流感疫苗有問題嗎?民眾的假設當然是理性甚至符合科學理性的反應。科學哲學家波柏(Karl Popper)告訴我們「科學理性」是「假設規律性並求證以尋求否證」的程序,進而「一次重大的事件即足以創造出規律性的假設」,同時「一個反例即足以否證大量的統計支持證據」。疫苗原本要使人免疫於疾病的侵襲,但是健康的個體在注射疫苗後反而引發死亡這種嚴重的不良反應,這當然足以創造出「疫苗不安全」的假設,也足以否定「被大量統計數據支持」的「疫苗安全」的假設。民眾誠然沒有進入「求證以尋求否證」的階段──但這不是民眾的義務,也不是民眾的過失,因為民眾沒有求證的工具和知識。至少民眾之前已經透過媒體得知很多不良反應的案例,一直到重大的疑似死亡事件爆發後,民眾才產生「國光疫苗不安全」的假設,這完全是一個「合理假設」。而且疑似致死的劉小弟父親本身是位醫生,這個事實更是讓這個假設有其經驗上的理據。

反過來說,衛生署面對民眾合理假設的反應是,立即找出一堆專家來背書,信誓旦旦地保證「國光疫苗絕對安全」、不會比諾華疫苗更不安全,衛生署的做法乃是「訴諸權威」,面對質疑立即訴諸權威的方式才是邏輯上不理性的。後來衛生署長楊志良在面對立委質詢時上演一場流淚秀,這種訴諸於情感來面對問題的做法,難道也是理性的嗎?當疑似注射疫苗致死事件的消息傳出後,一些醫生、公衛專家立即猜測是「基因」、「體質」導致嚴重不良反應,而非疫苗本身的安全有問題。同樣是「猜測」,同樣都沒有任何解剖學上的證據,為什麼專家的猜測是理性的、民眾的猜測就不是理性的?再者,這種「猜測」不是反過來佐證疫苗和某種特殊體質、基因的結合會產生嚴重不良反應,那麼為什麼在沒有排除這樣的可能性之前,就推出全民施打的政策?

前疾管局長蘇益仁教授在公視上主張政府與民眾溝通時應納入社會學家。乍看之下是好事,但是,這個主張背後的思維是什麼?是官方自認為「科學家不擅與民眾溝通,所以要藉助社會學家來說服民眾」?還是「在決策時應該納入社會學家的意見」?如果官方和支持官方決策的科學體系仍然認為自己的科學觀點、科學理性觀點、科學決策沒有錯誤,那麼即使再邀請更多社會學家、甚至其它人文學家來參與科技和風險溝通,結果還是一樣。關鍵在於這整個事件中,支持官方政策的科學體系,無知於二千多年來西方科學的歷史、以及在歷史變遷中形成的歷史本質與多元的科學理性觀,對科學理性的本質產生錯誤的認知,同時也無法恰當地掌握 一個國家的施政目標,以致產生權威性與不理性的決策和反應。也才會動輒以沒有科學理性來指控不願盲目聽從官方與專家說法的民眾,掩蓋自己不理性反應的心虛。

整個新流感的決策和政策執行,牽涉到「全民施打政策的決策」、「疫苗廠商的選擇」、「國光疫苗生產流程的管制與監督」、「與民眾的風險溝通與告知」、「施打疫苗產生不良效應爆發後的官方反應」、「不良反應調查與補償機制的建立」、「藥廠利益對於政策決策的影響」等等,大多都已有不少檢討文字。唯獨對於「全民施打疫苗的決策」是依據什麼原則來進行的?似乎沒有看到檢討文字。這是本文下一節要討論的。

 

風險決策的原則

 在施打疫苗不良反應事件爆開之後,媒體的焦點在於質疑國光疫苗的安全性。大家懷疑政府採用國光生技製藥疫苗並為其安全性背書是一個錯誤的決策,懷疑其中是否有利益輸送關係。後來國際組織歐洲諮委會的健康委員會主席 Wolfgang Wodarg(本身是免疫學家)懷疑這整波新流感的疫情被誇大,乃是國際藥廠為了利益而製造出來的恐慌。在我看來,這是典型的利益說明模式,也許是整個事件的一部分--新流感的威脅性被誇大了,而這個「誇大」有國際藥廠為了利益的推波助瀾。但是我認為這無法說明為什麼很多公衛體系(如蘇益仁、陳健仁、甚至涂醒哲等)和生醫研究體系的科學家(如成大校長賴明詔、台大醫院對劉小弟死亡發表意見的小兒科醫生等)都為全民接種疫苗的政策背書。

 全民接種新流感疫苗的政策立意應該是良善的,這個決策應該還是基於「風險預警原則」、基於未雨綢繆的思維。可是,「風險預警原則」其實只是一項工具性原則,所有的政策決策背後都會有其它指導原則(或說是目的原則)。在這次新流感全民施打政策的決策之指導原則,還是「效益原則」。亦即決策者和公衛生醫體系的科學家們支持這個決策的目的是為了將整個社會的效益極大化、(新流感對社會的)傷害極小化。所以,當不良反應例的事件爆發時,甚至產生疑似死亡的案件時,他們仍然堅持這個「全面接種疫苗」的政策是正確的,仍然鼓勵人們要去接種比較好。衛生署長楊志良所謂「吃飯也會噎死,難道就不要吃飯」的思維就是效益原則思維的一個典型反映:傷害在所難免,但全面接種的措施可以將傷害極小化。

 「效益原則」一直是很多國家政府良善決策的基本原則。但是,效益原則加上風險預警原則恐怕就很容易產生「恐慌效應」,而為利益團體所利用。因為為了達到整個社會的最大效益、將可能或未來可能造成的傷害極小化,必須採取預防措施,防患、圍堵甚至預先消除可能出現的傷害。然而,問題在於:如何精確地預測「可能傷害」一定會實現?全面性的防制因此老是被視為成為一種有效率、方便實行的工具。

 從後見之明來看,本文主張「全民接種疫苗」是一個錯誤的決策。而且我想指出效益原則加上風險預警這工具原則很容易產生錯誤和不正義的決策。例如美國政府對於伊拉克海珊政府的威脅風險之誇大產生了不義的伊拉克戰爭,對於恐怖分子威脅的風險預警而採取限制國民的種種措施,其它各國政府因為風險預警而採取的侵犯人權政策不勝枚舉。

如果採用風險預警的決策,在效益原則的指導下,易於出現錯誤,那麼政府要怎麼決策呢?

本文推薦四個目的原則:人道原則、正義原則、豁免原則和永續原則。1 風險預警原則應該在這四項原則的指導之下使用。這四項原則在風險社會中應該優先於效益原則。

人道原則是「保護生命原則」,不只是保護社會多數人的生命,而且要朝向不能犧牲任何一人的生命。因此,如果全民接種疫苗會造成任一人的死亡,當然違反人道原則。因為這時接種疫苗的行為本身變成致死的原因--變成政策間接殺人。因政府政策而死,當然是一件極度不公平(不正義)的事。雖然,在還沒接種疫苗之前,沒有人知道它是否會導致死亡這種嚴重不良反應。但是,所有的科技產品都有或多或少不同程度的風險,接種疫苗可能會導致死亡的風險應該事先被政府考慮!如果在沒有考慮這種「科技(產品)風險」的情況下,貿然推出全民施打政策,等於是要全民或者一些「體質特殊」的人要承擔疫苗風險,違反「豁免原則」--這個原則是說,非某項科技的使用者,不應該承受該科技帶來的風險,因此應該有更多保護。

 

         如果一個人沒有接種疫苗、感染新流感而導致死亡,這是自然災害,至少他不是因為政策而死。

如果已經有大規模的傳染病致死事件發生,而政府沒有積極作為,這是政府失職,這是政策殺人。

可是,如果只是一個尚未發生的潛在威脅或危害並不明朗的情況,政府因為恐慌而做出過度措施,導致人民因此過度措施而死,這也是政策殺人。

那麼,政府究竟要怎麼採取什麼措施、做什麼樣的決策?

以新流感事件來說,政府當然應該準備充足疫苗,以備擔心感染、而且自願接種疫苗的人民可以接種疫苗,但是不應該急躁地實施或鼓勵全民施打。這裏體現的是正義原則和豁免原則,亦即決定接種疫苗的人(使用科技)要自行負擔疫苗本身的風險;而不接種疫苗的人,就可以豁免於這種風險。但是,決定不接種疫苗的人,卻會有感染新流感的風險,而且可能會傳染給他人,使他人無法避免於感染新流感的風險。然而,新流感是自然疾病,人們每天都暴露在被傳染自然疾病的風險之下,豁免原則並不適用自然風險--我們沒有豁免於自然災害的權利。但是當然我們應該要有豁免於人為災害和人為科技風險的權利,因為暴露在人為災害和人為科技的高風險之下,我們的權利會受到侵害。當自然災害發生時,保護人民是政府的職責,所以,政府還是必須積極介入以防止人民受到自然災害的威脅,所以沒有接種疫苗而感染新流感的人,政府有權力將之隔離以避免傳染給其他人。

我們同意,「自然災害」也可能成為政府「不作為」的藉口,政府對於自然災害的風險之決策,究竟要如何做,才不會「過度措施」或者「不作為」?下列的標準可作為一個參考:危害本身究竟是不是具體可見?風險是不是隱藏難辨?如果危害的事實十分具體,而未來的風險隱藏難辨(民眾無法依賴個人能力清楚地判斷是否會有風險或者風險的大小),此時政府放任民眾自行面對,這是政府不作為──把未來的風險轉嫁到民眾個人身上。如果危害的事實並不清楚具體,而風險反過來很明確,國民得以根據自己能力來判斷,政府卻大張旗鼓,推出全民防制,這是「過度措施」,很容易侵犯人權。

在新流感事件中,沒有作「全民接種疫苗」的決策,會不會有把「風險轉嫁到個人身上」的問題?因為它由個人去判斷要不要接種疫苗?不會。因為新流感在台灣的危害並不明顯,民眾可以依靠戴口罩、避免出入公共場所、學校建立新流感通報機制等等來因應,多起患新流感的案例都可以靠服用克流感而治癒,使得新流感的風險變得很明確,在這種狀況下推出「全民施打疫苗」的政策,是要「體質過敏」的民眾在無知的狀態下去面對疫苗本身的風險──如同之前的論證,這是違反正義和豁免原則的「過度措施」。

比較其它科技決策的案例:中國三聚氰氨奶粉和美國牛肉進口的決策。兩者都是政府在強權的壓力之下,把風險轉嫁到個人身上。因為這兩個案例中,(1) 危害具體可見:三聚氰氨奶粉導致中國上萬名嬰兒的發育問題;美國牛肉造成英國青少年的狂牛症。(2) 風險則隱藏難辨:民眾如何去判斷奶粉是否從中國進口、是否被混入了三聚氰氨?如何去辦識美國牛肉沒有潛伏普利昂蛋白?而且普利昂蛋白有可能在進入體內十幾二十年後才發作。美國牛肉潛藏的狂牛症還有破壞永續環境的風險--因此違反了永續原則。在這兩個案例中,我國政府的決策反而是消極不作為,對美國牛肉所謂「不要吃就沒事」的發言和態度,明顯把風險轉嫁到個人身上,嚴重喪失政府應有的職責。

本節的結論是,基於風險預警原則的決策要避免「過度措施」與「消極不作為」。如果使用某項科技產品來保護民眾免於風險的威脅,則不應該推出要求民眾全面承受該項科技產品的政策,因為科技產品本身有其自己的風險。風險預警原則只是工具原則,應該在人道、正義、豁免和永續的原則之指導下使用,而不宜只和效益原則連用。

1 這個四個原則的詳細分析和討論,請參看陳瑞麟(2003),〈風險生活、科技規範與風險生死學〉,《東吳哲學學報》第八期,頁125-161

引用: 
《科技、醫療與社會》