楊倍昌/沒有錯誤的分岐:行動中的知識

文/楊倍昌(國立成功大學醫學院微生物暨免疫學研究所教授;醫學、科技與社會研究中心研究員)

瘟疫,一如三稜鏡,將知識展開成科學實證論與社會建構論的光譜

2019年底,中國大陸武漢市出現人類新型冠狀病毒感染,引起嚴重肺炎(新冠肺炎、COVID-19)。臺灣衛生福利部疾病管制署於2019年12月31日向世界衛生組織依《國際衛生條例》的通報窗口及中國疾控中心詢問疫情訊息後,馬上展開防疫措施、管控國境。2020年1月20日,台灣出現首例新冠肺炎病患。面臨疫情擴散,起初國際間認為台灣的處境非常危險(Gardner L, 2020)。出乎意料之外的,在經歷過口罩短缺、協商大型民俗活動停辦、爭論醫療動員路線等事件之後,直到4月,台灣的罹病人數依舊控制在有限的範圍,民眾滿意政府的防疫措施。反而是當初認為風險較低的美國、義大利、西班牙、法國、德國等國家的疫情慘烈,嚴重衝擊當地的醫療體系,引發社會恐慌。甚至於跟中國一樣,各國相繼採用緊急封城、封省這種古老而極端的手段來控制疫情(聯合新聞網,2020)。這次肺炎疫情的蔓延極為猛烈。到4月中旬,它已經擴展成全球性風暴,社會經濟活動幾乎全面停擺,對於民生的影響甚鉅。瘟疫期間,疫情發展的大小事務佔據了所有人目光的焦點。雖然科學知識是現代防疫的基礎,但是隨著疫情的發展,專家證詞時有自我矛盾、防疫政策髮夾彎、媒體上充斥著雞毛蒜皮的瑣事,過程中充滿戲劇性,讓人眼花撩亂。本文透過科技與社會研究(STS)的觀點,整理疫情行動中知識辯證的型態,說明產生分岐的理由。並以口罩防疫事件為例,描述不同的關係人如何隨著時間軸依序聚集,整合專業知識與利益,建立出相互依賴,足以回應社會需求的行動網絡。

壹、知識與實作之間的距離

在因應疫情的執行面上,台灣藉助於2003年遭受SARS侵襲的慘痛教訓,快速成立以醫學專業為核心的國家級「中央流行疫情指揮中心」,統籌防疫資訊,協調政策。在2月3日搭乘包機回台的台商確診新冠肺炎事件中,面對流言及當事人並無病癥的質疑,疫情指揮中心指揮官陳時中表示:「確診與否應建立在科學的標準上,台灣就是因為科學化、精準的分析、分流,才能把疫情守好」(陳時中,2020)。他所謂的科學化,指的是病毒的檢測陽性。在知識論證的層面,這是將疾病抽離病患個人的認知,挪移到病毒的檢測技術上。類似的辯證手法也應用於爭辯病源。2月中,埃及尼羅河區發生遊船新冠肺炎群聚感染案,埃及媒體將感染源指向台灣女遊客(台灣確診案例39)。在取得病人檢體後,台灣的學術研究單位快速分離出病毒,進行核酸定序,根據病毒株的基因序列的相似性,以「親緣性」來說明病毒來自於歐陸,與台灣無關。將推論的基礎抽離人、時間、環境等外在變因,回歸到物(病毒)本身,利用不同證據的信度進行最佳說明推論,這是標準實證科學的手法。它在證據取捨上,物性特徵(病毒存在)的信任強度大於個體的反應(病徵),也大於時間、空間的重疊性(旅遊史),形成科學極簡主義的鋪陳風格。這種回應問題的對策,顯現出疫情指揮中心秉持科學主義者的立場,主張科學的獨立、權威與指導性。

但是,當施政路線與台灣其他醫學社群不一致時,疫情指揮中心也時有悖離科學主義的判斷模式。2月15日晚間,台灣出現白牌計程車司機(案19)因肺炎合併敗血症死亡,並造成3名親友感染。當初疫調的過程中,一度找不出感染源。之後,發現他曾經載運由浙江返回的台商。這名台商雖有咳嗽,病毒檢測陰性,只有體內的抗體呈現「弱陽性」。疫情指揮中心遂以時間軸推論那位台商就是感染源,排除「社區感染」[1]。對比尼羅河上台灣女遊客與白牌計程車司機事件的處理方式,可見兩者的科學判斷標準並不一致。另外,2月28日確診案34,因為併發症住院而傳染給院內的1名清潔工、以及3名護理師。疫情監測應變官莊人祥表示,針對案34的院內群聚已掌握5名個案接觸者共270人,並追蹤採檢186人。這些疫調跟偵探辦案一樣繁瑣,耗費人力。這期間,還有協調第2次武漢台商返台專機,因為兩岸對於專機、醫護人員、名單、篩檢執行細節意見不一而延宕多時。甚至於3月11日專機起飛前,還因防護衣、體溫異常標準為37.1或37.4等等波折而延遲起飛。在知識論層面,「弱陽性、接觸史、發燒攝氏0.3度差異」等都不足以推斷新冠肺炎,不是嚴謹的科學論證。

STS學者Barry Barnes與David Bloor提出另一種觀點來說明行動中的知識:「知識信念是相對的、是處於一定的社會情境之中的人們進行協商的結果,並沒有普遍的因果解釋[2]。在完成疫區滯留台商專機返台任務的記者會上,陳時中說「雙方認知及做法上有落差」,貼切的反映出科學付諸行動時所混雜的協商性格:認知有落差不等於爭論對錯。

在資訊開放的民主社會中,防疫部門的決策必然要回應輿論批評。這次新冠肺癌防疫行動中,台灣以醫學專業為核心,不厭其煩的疫調、疫情會報、超前部署的喊話等措施,就是目前社會資源、價值觀與科學主義多方拉扯拔河之下所呈現的面貌。在協商的過程中,專家的權威性並沒有消失,只是醫療資源、急迫性、政治利益,以及行動之後所背負的行政責任等等考量鬆動了科學主義的純粹性。知識內容的對錯無法解釋爭論,社會脈絡才是引發歧見的原因。

2月間,有人引用美國疾病管制與預防中心「台灣已有社區傳播」的說法,認為台灣太重視疫情調查,不切實際,忽略了更迫切的整備工作,而批評「大巧不工,別再刻花」(施文儀)。或者,以SARS醫院封院案為例,認定社區傳播免不了,建議政府應超前部署防疫措施(蘇益仁)。還有人以缺乏治療藥物與疫苗為由,倡議透過群體免疫(herd immunity)來對付疫情。事實上,這些相左意見背後對於:「無疫調證據就無法評估疫情的發展;社區感染終究會發生,硬要追,是浪費資源;對抗疫情應該分階段採用圍堵與減災兩種策略」等等公衛原則的分歧不大。立場不同的專家並沒有違反推理原則,陷入以假為真,或是以真為假的錯誤。這時,採用科學主義的對策只是徒然增加對抗的張力而已。舉例而言,快速封城、封國境是有效抑制疫情擴散的手段。但是在經濟脆弱、支持體系不足的地方,因凍結社會運作所帶來的禍害,不一定會比疾病傷亡少(新頭殼,2020)。另外,學理上,民眾經由社區傳播感染病毒而自然產生免疫力,當群體免疫達到一定門檻之後,[3] 疫情會自動減緩,政府就能以較少的醫療資源,專注於減災、救治重症病人。但是,不管是否有效,標舉這些簡單生物事實的防疫政策,缺乏社會、倫理面的配套論述,無法平息民眾面對染病死亡的恐懼,必定會吃敗仗(陳建仁,2020)。

貳、在混亂中前進的行動:口罩行動誌

防疫一如救災,它需要多方動員而且不能拖延。隨著疫情的發展,紛雜的建議並陳,形成父子騎驢都會被挑剔的態勢。藉助於STS,我們能看清多元意見背後的知識論。但是,如果只詮釋紛雜現象而無法規劃合理的行動方案,就失去知識應有的社會責任。在STS的研究方法學中,行動者網絡理論(Actor Network Theory, ANT)透過人與非人構成異質性網絡的概念來研究科學與科技物發展的成敗。它的核心主張是透過結盟與動態的轉譯,使得網絡中的行動者接受與認同,才是有效推廣新科學與科技物的策略。此外,ANT用來指認網絡中的強制通行點(obligatory passage point),它是各方行動者的利益交集,是協助科技發展的施力關鍵。[4] 以實作來看,ANT的分析方式,追蹤不同關係者的行動路徑,串聯不同立場、不同專業、不同價值觀的人。它是STS社會建構論打破知識真假的二元對立之後,用來規劃合理行動的研究策略。如此,才能彰顯STS的建設性。

在全球防疫成效排行榜中,4月的台灣算得上是名列前矛的優等生。如前文所述,台灣社會對於防疫措施充斥著多元的意見。就算是管控口罩這種很低端的防疫「科技物」也招來口罩之亂的批評,需要政府官員親自回應。跟其他災難事件時搶購物資的亂象類似,新冠肺炎也導致口罩搶購潮。奇特的是,在口罩短缺、購買不便之後竟然快速衍生出國家隊奇蹟、口罩外交、口罩無用論等討論。

以下,我借用ANT的概念來描繪台灣的口罩事件的發展,以及相關行動者。口罩事件的時間軸大約如下:

1月中出現口罩搶購潮。

1月23日,行政院頒布口罩出口禁令,24日施行。

1月31日,國家徵收口罩、籌組口罩生產國家隊。

2月3日,口罩地圖(各種民間版先出現)、口罩購買實名制。

2月底,口罩之亂翻轉出口罩奇蹟。

3月一整個月,效益認知的新建構。

4月初,口罩外交出擊,Taiwan can help。

在防疫手段中,阻絕和治療是對抗傳染病的主軸。前者包括強制隔離、環境消毒、追蹤病源,需要透過公權力來執行;後者是發展新藥物、疫苗,牽涉複雜的科學。一般民眾不容易直接介入這些事務。「口罩」屬於阻絕性的防疫用品,它最貼近民眾、個人的感受最直接,受關注的程度會隨著疫情變動。當環境雜亂、治療成效差,口罩的需求就越強,反之就無所謂。口罩事務的討論門檻很低,許多基於日常經驗的議題不斷的長出來,零碎繁瑣,交織出迷宮一樣的知識圖。串聯這些關係人、討論內容與行動方案所描繪出的口罩行動軌跡,幾乎模擬出STS行動者網絡中各種異質行動者互動的視覺效果(見圖1)。

圖1、口罩行動誌。民眾關心的焦點標示:1.充足數量的保障(生產端)、2. 合理的分配(分配端)、3. 效益反思。

口罩並不是新的科技物。早在1897年德國細菌學家Carl Flügge發現人的唾液中有細菌後, Mikulicz-Radecki J醫師就使用口罩來預防手術時口中的細菌感染他的病人(McCallum JE, 2008)。1910年,伍連德醫生也利用口罩有效的防治中國東三省肺鼠疫。在行動者網絡中,雖然口罩看起來是個獨立的實體行動者,實質上,口罩本身並不是主角,沒有知識衝突對抗的趣味性。它是依附在「口罩作為防疫手段」為目的之下的附屬物。

以ANT來敘述台灣口罩事件應該算是「仿單核准適應症外的使用(Off Label Use)」。但是,面對浮濫雜亂的議論,ANT具有視覺化的優勢,快速的將問題呈現、建立互動網絡,指出行動者共同關心的議題,釐清關係人的行動策略。由圖1口罩行動誌所統整的議題來看,口罩牽引的問題並沒有複雜到「亂」的地步,民眾關心的焦點並不廣,不外乎:(1)充足數量的保障、(2)合理的分配、(3)效益反思。前兩者是物流市場問題,後者是文化脈絡下科學知識的取捨問題。這三項議題需要不同的專業,各自吸納不同的行動者。雖然它們沒有ANT強制通行點的旨趣,在這個架構下,不同的行動者依議題進行分工,形成合作的平台,並且可以快速區分任務的順序與權重,避開瑣事的糾纏。

在口罩事件中,可以看出台灣有很強的科技官僚體系。[5] 1月中發生了搶購潮,行政部門在法令、物資上快速回應,在1月底大致上就解決了基本的產能問題。3月中,台灣的日產能達到1500萬片,成了世界第二大生產國。對於分配的問題也是透過科技方式解決,自律的道德訴求不高。口罩地圖、依賴健保資料的實名制1.0/2.0/3.0、通路佈建,則都需要有整體社會的科技能量。甚至於,口罩復活術也帶有民間科學行動的趣味。至於「口罩作為防疫手段」的效益本身早已經深植在台灣社會,並沒有實作上的困難。直到3月,在外銷台灣防疫經驗的企圖下,口罩的蒙面效果,讓人聯想恐怖行分子的違法行為,才有如何認定口罩效益的衝突。

多年來,醫界在口罩與傳染性流行病研究的結論並不一致,世界衛生組織的專家建議醫師使用醫療口罩,一般人不需要。在疫情初期,當台灣人叮嚀遊居歐美的親朋好友上街時要戴口罩,多半得到很無奈的回答:「出門不敢戴,會被霸凌」(紐約時報中文網,2020)。事實上,在防疫端,透過口罩行動誌(見圖1)所呈現的網絡來看,產能才是問題真正的起點,搶購囤積是後續而來的分配問題。如果因產能不足而發生搶購,導致醫療口罩資源匱乏,讓第一線被迫醫護人員直接暴露病毒而傷亡,後果就不只是口罩之亂而已。這應該也是台灣公衛專家的主張前後不一致背後隱藏的原因:1月間,呼籲健康人不用口罩;4月時,強制特定公共場所全民戴口罩。

STS的先驅孔恩(Kuhn T, 1962)提出「典範」概念來說明常態科學(normal science)的運作方式。知識典範具有極度穩固的認知基礎,非常不容易打破。在口罩無用論的籠罩之下,洗手、封城、保持社交距離,似乎都比「戴口罩」來得有說服力。其實,1918年爆發全球西班牙流感時,口罩就是防疫手段,美國地方政府甚至祭出強制手段,對不戴口罩的人開罰,違規者要罰款或坐牢(Wilson M, 2020)。如果以科學史的經驗來看,短期之內要扭轉認知,要求歐美民眾戴上口罩,將是個非常艱難的任務。有趣的是,這次新冠病毒疫期中,在沒有嚴謹的科學研究之下,「口罩作為有效的防疫手段」竟然只花了兩個月,就成功的敲開幾個曾經立法禁止蒙面的國家(德國之聲,2020; Boseley S, 2020)。這種知識認同的快速轉換,到底是因「戴口罩國家」防疫成功產生的心理投射,或是被政治人物用來分擔施政壓力,它是否會被再度遺忘,都值得進一步觀察。

參、小結

綜合分析這幾個月來出現在台灣社會中,關於診斷、感染源、疫調、醫療資源部署,到撤回台商等等過程的辯證,大約可以區分出兩種知識光譜:病毒起源、病徵定義等爭論來自於資訊不對等、無關後續的行動結果時,科學主義的主張就相當明顯。這些對立言論之間的距離在於掌握資訊的距離;如果知識伴隨著疫調、醫療資源部署等相關的行動,對錯判定就離不開社會價值與利益考量,STS式的社會建構論所描述知識性格比較符合實際狀況。此時,專業知識與適當行動之間的距離大多是文化慣性、行政與責任的距離。STS在鬆動了科學的優先性之後,還需要ANT這樣的工具來規劃介入問題的適當行動,避免迷失在錯綜複雜的細節中。防疫是一種以成效論證合理性的知識行動。以ANT的分析方法,透過視覺化的方式串聯關係人,在疫情發展的時間軸上,看見台灣的口罩事件歷程中在行政法源、生產機制、行銷分配、文化認知等連動的節點,便是引導行動者介入的地方。

參考文獻

TVBS(2020),〈無社區感染?蘇益仁:氛圍很像和平封院前〉。https://news.tvbs.com.tw/health/1280465(檢索日期:109年2月21日)

中時電子報(2020),〈陳時中:有科學證據才會確診〉。https://www.chinatimes.com/realtimenews/20200207004494-260405?chdtv(檢索日期:109年2月7日)。

紐約時報中文網(2020),〈戴不戴口罩,美國華人的兩難選擇〉。https://cn.nytimes.com/opinion/20200319/chinese-american-coronavirus-mask/zh-hant/(檢索日期:109年3月19日)。

陳建仁(2020),〈從群體免疫閾值(herd immunity threshold)談武漢肺炎防疫策略〉。https://www.facebook.com/chencj/posts/2814487351965402(檢索日期:109年3月18日)。

新頭殼newtalk(2020),〈要病死還是要餓死?印度民眾一天只有兩片麵包一點米〉。https://newtalk.tw/news/view/2020-04-13/390570(檢索日期:109年4月13日)。

德國之聲(2020),〈原本只准醫生戴口罩的奧地利,為何強制全民都要戴?〉https://www.cw.com.tw/article/article.action?id=5099632(檢索日期:109年3月31日)。

衛生福利部疾病管制署(2020),〈2020/2/16 18:00 中央流行疫情指揮中心嚴重特殊傳染性肺炎記者會〉。https://www.youtube.com/watch?v=43xPMaylHqE(檢索日期:109年2月17日)。

衛生福利部疾病管制署(2020),〈因應中國大陸武漢發生肺炎疫情,疾管署持續落實邊境檢疫及執行武漢入境班機之登機檢疫〉。https://www.cdc.gov.tw/Bulletin/Detail/zicpvVlBKj-UVeZ5yWBrLQ?typeid=9(檢索日期:109年3月11日)。

聯合新聞網(2020),〈紅色震撼彈…快訊外洩封城,米蘭夜爆逃離潮〉。https://udn.com/news/story/120944/4399372?from=udn-catehotnews_ch2(檢索日期:109年3月9日)。

聯合新聞網(2020),〈駁斥口罩之亂 蘇貞昌:絕對沒有亂且價格最便宜〉。https://udn.com/news/story/6656/4361131(檢索日期:109年2月21日)。

Boseley S (2020). Coronavirus: should everyone be wearing face masks? The Guardian. https://www.theguardian.com/international (Retrieved: April 24, 2020).

Gardner L (2020). https://systems.jhu.edu/research/public-health/ncov-model-2/. Update January 31: Modeling the Spreading Risk of 2019-nCoV (Retrieved: January 31, 2020).

Kuhn T (1962). The Structure of Scientific Revolutions. Chicago: University of Chicago Press.

McCallum JE (2008). Military Medicine: From Ancient Times to the 21st Century. Santa Barbara, CA: ABC-CLIO, pp: 27.

Wilson M (2020). The untold origin story of the N95 mask. https://www.fastcompany.com/90479846/the-untold-origin-story-of-the-n95-mask (Retrieved: March 19, 2020).


[1] 疫情指揮中心在109年2月16日18:00的記者會,首次說白牌計程車司機的案例,成為隔天的頭條新聞。實際上,疫情指揮中心的用詞非常小心。「社區感染」(local transmission)這四個字是四家報社記者的提問用語。但是,疫情指揮中心並沒有表示異議,過程中,在不斷強調要積極疫調找尋感染源之外,只由莊人祥說明將加強社區監測方案。直到記者會結束前5分鐘,指揮官陳時中才正式說到「社區傳播」(community spread),並且確實說明判斷社區傳播的四個要件。隔天,中研院學者何美鄉專文指出:「台灣尚無社區感染 錯認將誤判情勢並可能導致國際封鎖」。疫情中心也進一步澄清,案例僅為「社區內零星個案」。為了保留當時的爭議實境,本文使用媒體上的溝通用語。

[2] 本文不區分STS中,愛丁堡學派與巴斯學派對於科學解釋的差異性。

[3] 有效的群體免疫力門檻(有抵抗力人群的百分比)跟疾病得傳染力的高低有關。低傳染力的一般流感約為33-50%,麻疹的傳染力高,需要80%以上才有群體保護力。

[4] 强制通行點(obligatory passage point)指:網絡中的行動者經由明確的路徑建構必要的問題,它足以整合其他行動者的利益與目標。

[5] 健保署資訊組工程師在48及72小時內建置「健保雲端旅遊史查詢服務系統」及「口罩實名制購買管控系統」任務、民間率先出現的口罩地圖、唐鳳的科技神童形象,都有強烈的科技治理的氣質。這也是面對外界「口罩之亂」說詞時,行政院長蘇貞昌109年2月21日表示,未來會漸漸讓大家越來越能買到口罩,「絕對沒有亂,而且還是最便宜」的依據。

期刊主編/陳信行    專題編輯/王秀雲      執行編輯/曾福全   文字校對/吳美鈴

本文將刊登於《科技、醫療與社會》,第30期,2020年04月出版

Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, 2020年04月, No. 30

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。