黃于玲、葉筱凡、洪宜君/溝通、連結與照護:社區防疫網絡動起來

黃于玲(國立成功大學醫學系助理教授)

葉筱凡(國立成功大學醫學院微生物暨免疫研究所博士後研究員)

洪宜君(國立成功大學醫學院微生物暨免疫研究所研究助理)

壹、前言

2019年底,新冠肺炎(COVID-19)在中國武漢爆發。台灣政府在2020年1月15日公告新增「嚴重特殊傳染性肺炎」為第五類法定傳染病,全台進入防疫模式。隨著感染人數增加,指揮中心最常被問的問題是:台灣開始進入社區感染(local transmission)或社區傳播(community spread)階段了嗎?指揮中心記者會、流病學家發言,甚至副總統陳建仁的臉書頁面,都忙著說明社區感染與社區傳播的定義,以釐清民眾疑慮。「社區」這兩個字在第一波疫情的討論裡,[2] 很少超越流病的感染源或境內外感染人數定義,而回到社區作為一個實體的存在──一群因空間而產生關係的異質人群與環境的結合──如何因應疫情發展。在這篇短文中,我們首先整理台灣指揮中心對於社區如何在這波疫情中進行防疫的相關指引,並以嘉義縣新港基金會的「健康生活共同體」的實作為例,對應討論進行式中、公民社會自發的社區防疫樣貌,特別是在風險溝通、社會連結與照護實作面向,[3] 希望引發大家關注並思索不同類型的社區防疫網絡的能動基礎。

貳、官方指引裡的社區防疫

台灣流行疫情指揮中心自2020年2月起陸續公布一系列防疫指引,雖然大部分指引都未提及社區二字,但我們仍可從檢視這些指引中找出與社區防疫相關部分,並依照指引所欲規範與照護的對象分為以下三類。

(一)脆弱群體

脆弱群體如長照、身障與老人福利、兒少安置與教養、公托中心的相關機構指引,由社政體系發佈的,提醒機構疫情風險與加強感染管制;地方政府也將提供機構防疫物資視為政績,顯示官方對此類正式照護機構的敏感度。但是散落在社區中的關懷據點與巷弄長照站則面臨不一樣的處置,有些地方繼續運作,也有不少縣市擔心服務對象與志工年紀較長,選擇在三月中旬暫停相關服務,包括電話問安、關懷訪視、健康促進、共餐服務、延緩失能與失智課程(曾增勳,2020)。[4]

(二)具感染風險民眾

依照指揮中心的分類,具感染風險民眾包括:有確診者接觸史(居家隔離者)、有疫區旅遊史(居家檢疫者)和其他較輕微風險者(自主健康管理者)。疫情早期曾出現居家檢疫者至基層診所就醫的亂象,指揮中心於3月初公布《居家隔離或檢疫者接受醫療照護時之感染管制措施》,規定先由衛生局初步評估這類民眾的就醫需求;若有需要,則由醫院或基層診所透過在宅醫療與通訊/遠距醫療提供其健康照護,以求降低社區感染風險。[5] 例如桃園市在二月初就協調三家醫院與30家基層診所透過「名醫實時通App」提供諮詢診療服務(邱怡芳,2020),嘉義縣衛生局也在三月初為加入通訊診療服務的31家醫療院所舉行模擬演練(陳致愷,2020)。

(三)一般民眾

基層診所在疫情蔓延時繼續擔任社區第一線的照護者。有鑒於2003年SARS期間不少診所將發燒病人直接轉診大型醫院、增加感染風險,這次基層診所在疫情初期承接許多出現發燒、呼吸道感染的病人,但也難免擔心就診民眾中有新冠肺炎感染者。指揮中心早於一月發布《基層診所因應及處置原則》,然而防疫物資不足、旅遊史綁健保系統等問題,直到二月初才獲解決。之後不少基層診所反應需要病患分流的SOP,指揮中心於三月中公布《因應 COVID-19(武漢肺炎)基層診所感染管制措施指引》說明病患分流流程,基層診所的感染擔憂大致獲得回應。當然,社區藥局也擔任協助政府發放口罩、即時衛教的重要角色。

除了將基層診所、藥局與照護機構納入社區防疫工作,《社區防疫人力工作指引》因應第二波疫情下居家隔離、檢疫、自主健康管理的民眾激增,中央人力不足,必須透過縣市政府結合社區人力落實防疫政策。政府預期動員社區人力資源包括:地方行政(村里長辦公室);醫療機構與人員(衛生所、長照單位、護理單位、校護、醫療診所、社區藥局、醫檢所、廠護);社福與社區機構(社服團體、社區發展協會);公寓大廈管理委員會;學校;宗教與社團團體;社區巡守隊、義警與義消;環保志工與團體。指引中的防疫措施多集中在給予具感染風險民眾各式支持,以維持其在防疫共同體中的社會連結;這份指引也注意到社區內弱勢住民可能因疫情而受到的衝擊,例如社福服務中斷。社區人力資源在這份指引中被定位為地方政府防疫工作的協同者,較少鼓勵這些具影響力的行動者去關注自己社區住民的特性與其在疫情下的需求,也忽略一般住民與具感染風險民眾之間需要的社會連結以避免後者受到污名與歧視。[6]

在表1「官方指引中的社區防疫措施」中,我們列舉指揮中心在風險溝通、社會連結與照護實作三面向的指引重點,並以「具體」、「納入」兩個原則加以評估。「具體」與否,視指引本身是否提供溝通、連結、照護的準備與執行方式;「納入」程度,則視指引在溝通、連結、照護三面向是否重視社區內不同風險群體的需求。台灣流行疫情指揮中心的強項是針對「具感染風險群眾」與「脆弱群體」需求的敏感度,但對於社區基層診所與執行長照的個別照護專業者的感染防治需求,則是回應較慢、缺乏配套措施。此外,雖然有每日記者會與頻繁的電視衛教宣導,但忽視異質民眾所需要的其實是更貼近其生活樣態、具體的風險溝通內容。

1、官方指引中的社區防疫措施

 風險溝通社會連結照護實作
內容˙防疫知能、活動傳遞宣導 ˙確保弱勢民眾取得防疫資訊 ˙每日記者會、電視衛教  以具感染風險對象為主 ˙社區輿情收集溝通 ˙居民心理支持關懷 ˙居民生活機能維持 ˙社區物資管理配送 ˙社區秩序安全維護 ˙確保弱勢民眾社福持續˙社區脆弱群體照護機構感染防治 ˙基層診所提供一般民眾防疫衛教、分流照護 ˙基層診所提供具感染風險民眾緊急、非緊急照護(通訊醫療、居家醫療)
評估民政部門:不夠具體、納入度低民政部門:具體、納入度中(針對具感染風險對象、脆弱群體)醫事部門:欠缺配套措施,納入度高

資料來源:衛福部,嚴重特殊傳染性肺炎重要指引與教材網站。

官方指引的防疫邏輯與具在地紋理的防疫需求是否一致或能互補?以下我們透過嘉義縣新港鄉──一個非都會區、人口結構高齡化、高中以下教育程度者佔多數的社區──來觀察防疫措施如何進到社區居民生活中,甚至鼓勵民眾主動參與。

參、社區營造裡的防疫經驗:以嘉義新港為例[7]

新港鄉的社區營造始於台灣在1990年代第一波的社區總體營造風潮。1987年新港文教基金會在雲門舞集的表演後成立,開始以董事會、秘書處、義工團鐵三角的分工,關切社區的需求。第一任董事長陳錦煌,是一位能連結地方關鍵者的小鎮醫師,董事會成員來自社區裡關切公共事務的各行各業,加上數百名義工。當年基金會成立宗旨雖是推動鄉土、環保意識,但迄今陪伴新港鄉民度過三次傳染病來襲:1998年腸病毒、2003年SARS和2020年正在進行式中的新冠肺炎。

2003年三月台灣開始出現SARS疫情,五月疫情升溫,台灣進入全民抗疫階段。陳錦煌當時為中華民國社區營造學會理事長,與中華民國醫師公會全國聯合會、台灣公共衛生學會共同成立「社區防疫行動聯盟」,企圖將社造運動從文化、環保等議題延伸至打造「社區生命共同體」,結合社造團隊、社區大學、社區團體、宗教團體、各級學校與教育機構、志願團體,以具體行動協力社區防疫(洪德仁, 2003)。新港鄉當時號召四、五十個在地團體,包含新港文教基金會、鄉公所、衛生所、村里幹事、農會、社區大學與各級學校、宗教組織如奉天宮、基層開業醫/社區藥師/居家護理師、老人會等社福團體、社區發展協會等,成立「社區健康營造中心」作為防疫第一線。這個包含公部門、傳統村落組織(如宮廟、老人團體、照顧據點)和公共行動團體(如基金會、社區大學)的異質網絡,自2003年起,一直以有機的方式存在於新港人的日常之中,也是新港社區在2020年能迅速回應新冠肺炎的主因。

陳錦煌醫師可以說是這個異質網絡裡具有「互動型專家技能」特質的小鎮醫師[8]。 2020年1月底開始,他就密切關注具可信度的醫學期刊(如《新英格蘭醫學期刊》)關於新冠肺炎致病性與傳染途徑的研究;當他讀到患者無症狀沒發燒也可能感染他人、主要是透過口沫的近距離或接觸傳染、病毒可附著各種表面且存活時間長等病毒特性時,判斷這次疫情將遠比SARS期間可以透過體溫偵測感染者的情況更難應付。最先的擔心是新港地處三月媽祖遶境活動的節點,若信眾中出現無症狀感染者就會增加群聚感染風險,而武漢百步亭萬家宴與韓國大邱新天地教會群聚感染報導,更加深此疑慮。陳醫師將疑慮傳達給基金會董事們,並在自己臉書與2月24日新港奉天宮討論會上[9], 以醫師身份表達基於多年招待信眾與社區防疫雙重經驗的憂慮[10],希望遶境活動能夠延後,畢竟「要媽祖保佑,一定要人有具體的行動」;表示若政府不以《傳染病防制法》規範大型集會活動,那就由地方自己開始。同時間大甲鎮瀾宮與指揮中心、內政部也進行協調,於2月27日決定媽祖遶境進香活動延期。

化解媽祖遶境這類高密度大型集會的群聚感染風險,只是新港文教基金會面對新冠肺炎疫情的風險溝通任務之一,同樣重要的是讓社區裡的每個人都能了解新冠病毒特性、學習如何保護自己,進而防護社區集體安全。在民眾生活面,為了讓長者與小朋友更容易記得防疫資訊,基金會特地請新港國小退休校長王靜文以台語創作「新港防疫舞曲」,提醒防疫衛教守則[11]。 此外,基金會長期耕耘社區關懷據點、長照服務,此次防疫行動聯盟運作也納入這些據點、照服員[12]、 義工的防疫角色。社區自發防疫措施多落在一般住民與脆弱群體的風險溝通與社會連結,基層診所(包括在宅醫療)注意感染防治繼續提供各類住民照護[13],民政單位則協助具感染風險民眾度過14天居家生活。

圖1、新港社區防疫行動網絡示意圖

從圖1「新港社區防疫行動網絡示意圖」,我們可以看到針對學生、長者、社區住民的衛教重點:了解病毒特性,包括傳染途徑(主要是飛沫、與飛沫接觸的皮膚、物體表面;空氣、食物原則上都不會),依此調整生活習慣,特別是清理物件表面、勤洗手、戴口罩,讓病毒從環境、手、眼鼻口消失。說明會簡報內容是基於流行病學專業知識的簡明版,包括全球疫情擴散地圖、各國感染人數與基本傳染數(R0)、病毒在物件上的存活時間等。陳錦煌將醫學期刊論文的重要發現,轉譯為社區民眾能了解的訊息,與可行的行為建議,並透過基金會的網絡觸及不同的社區住民。這樣的轉譯雖然是單向的,但是照服員與義工在說明會現場也有許多來自生活中的相關提問交流,例如義工負責在社區掃地,關心地面上口水會不會有病毒,講者提醒鞋底碰到口水是另一種表面附著,因此室內脱鞋、清潔地面也是防疫的一環。這裡的轉譯兼具兩個層次與兩種類型。陳錦煌醫師將醫學期刊、衛福部資訊轉譯為義工、照服員的衛教說明會,重點是知識溝通。照服員和義工透過長照、關懷據點、送餐、血壓站等管道,當面傳達資訊給社區年長者,甚至直接協助年長者建立習慣,例如正確戴口罩與洗手、注意地面清潔,是強化社會連結、重視生活情境的行動溝通。

2003年SARS期間由民間提出的社區防疫行動聯盟與協力團,是一個試圖讓在地常民與醫學公衛專家攜手抗疫的模式;當年許多社區多停留在理念層次,少數像新港這樣能有機地落實在社區生活與各式組織的互動中,再加上媽祖遶境事件凝聚社區共識,使其得以超前部署、關注社區內健康長者的風險溝通與社會連結。此外,台灣健保體系下的基層診所在疫情中繼續擔任照護健康社區住民健康的角色,民政單位負責協助具感染風險對象14天裡的日常生活;官方措施與在地行動互補之後,社區防疫具體而納入度高。四月中,新港基金會更與嘉義縣政府、派出所、消防隊等公部門共同成立COVID-19疫情中第一個鄉鎮級的社區防疫行動委員會,從互補到合作、分享經驗,推動社區防疫。

肆、小結

嘉義新港鄉由於其特殊的社區營造歷史,成為這波疫情中社區防疫的黃金標準。然而健康生活共同體的關鍵行動者,除了熱情的小鎮醫師或在地耕耘多年的基金會,也可以是社區裡各種有想法的組織與個人,例如台北市中正區忠勤里方荷生里長自2003年開始積極容納長者與低收入戶的社區服務,此次疫情也提前開始記錄社區長者的旅遊、接觸史紀錄(謝孟穎,2020)。或是雲林縣社福特色長青食堂與關懷據點也為機構內服務人員衛教,增加長者戶外活動曬太陽並開發帶餐服務,而非關閉據點(周麗蘭,2020),都是社區防疫的實踐。也就在四月初,陳錦煌醫師發起COVID-19全國社區防疫行動聯盟臉書社群,成立至今已有不少基層醫護專業與社區工作者加入,討論與交流社區防疫新面向與策略。[14]

本文寫作期間,新冠肺炎以迅雷不及掩耳的速度重擊歐美各國,許多城市被迫封城。在比台灣更嚴峻的疫情下,我們看到社區裡的常民或組織運用各種創意方式,創造社會連結、豐富社區抗疫策略。例如德國柏林15歲年輕人Noah Adler架設起資源與互助媒合網站 CoronaPort,讓有需要幫忙的市民上去留言,目前已累積數千則。[15] 在英國,最大連鎖超市之一Sainsbury’s結合政府大數據,優先快遞生活物資給弱勢者與老年人,其他商店也執行商店開門後第一個小時只服務老弱病殘等措施(Butler, 2020)。在撐起社區經濟部分,德國許多社區發起救援小商家行動,例如餐飲業的pay now, eat later,或預先網購禮卷,讓商家有現金流持續經營,同時也避免商家員工失業。這種社區內的道德經濟實踐,不需要完全依賴政府的經濟紓困,也比政府更能迅速減輕商家金流、租金、薪資的壓力(吳品瑜,2020)。這些社區互助模式,充滿公民社會的智慧、溫暖與科技力。當台灣也無可避免地實施社交距離措施之際,我們更應該把握時間、學習其他社會的經驗,開始思考、討論下一階段(可能是社區感染或從疫情中復原)的社區抗疫行動與網絡動員,從風險溝通轉向更多的社會連結與照護實作。讓我們引用Annemarie Mol《照護的邏輯》裡的一段話作為結語:

所以,與其想著我們是局外人,還不如去明白我們是從內部行動、並試著改善。最好是耐心地進行修補,調整我們的機器、我們的習慣,以及我們自己。……讓我們有所克制,不要一直區分能者與弱者。因為,每次當我們想要控制又無法達成時,我們就被認為準備不足。所以,讓我們改以照護吧(Mol, 2018: 212-213)。

參考文獻

吳品瑜(2020),〈非關同情:德國疫情中的小商家救援行動〉。https://opinion.cw.com.tw/blog/profile/492/article/9293(檢索日期:2020年4月15日)。

周麗蘭(2020),〈雲林長青食堂,全改外帶〉。https://www.chinatimes.com/newspapers/20200319000750-260107?chdtv(檢索日期:2020年3月29日)。

邱怡芳(2020),〈防疫創新服務!通訊診療降低社區感染風險〉。https://tyenews.com/2020/02/48875/(檢索日期:2020年3月29日)。

洪德仁(2003),〈社區防疫行動聯盟成立了〉。5月15日。

郭文華(2020),〈讓防疫從『作戰』轉化為『動起來』〉。https://tw.appledaily.com/headline/20200321/VPEQFS2UC7D3CC66WO3UTVBPSM/(檢索日期:2020 年3月29日)。

陳致愷(2020),〈降低社區感染風險,嘉縣模擬演練通訊診療〉。https://today.line.me/tw/pc/article/%E9%99%8D%E4%BD%8E%E7%A4%BE%E5%8D%80%E6%84%9F%E6%9F%93%E9%A2%A8%E9%9A%AA%E3%80%80%E5%98%89%E7%B8%A3%E6%A8%A1%E6%93%AC%E6%BC%94%E7%B7%B4%E9%80%9A%E8%A8%8A%E8%A8%BA%E7%99%82-YNe6OW(檢索日期:2020年3月29日)。

曾增勳(2020),〈防疫第一,桃園今起暫停關懷據點長照站服務〉。https://udn.com/news/story/7324/4400916(檢索日期:2020 年 3 月 29日)。

黃文鈴(2020),〈COVID-19防疫晚起步的德國,民間如何以公民力量相挺、共度難關〉。https://www.twreporter.org/a/covid-19-germany-civil-power (檢索日期:2020年3月29日)。

楊弘任(2014),《社區如何動起來?黑珍珠之鄉的派系、在地師傅與社區總體營造》。台北:群學。

衛生福利部(2020),《嚴重特殊傳染性肺炎重要指引與教材網站》。https://www.cdc.gov.tw/Category/MPage/V6Xe4EItDW3NdGTgC5PtKA(檢索日期:2020 年3月29日)。

謝孟穎(2020),〈台灣模範!謹記17年前SARS橫掃社區教訓,『台灣最窮』資深里長自掏腰包打造最強防疫前線〉。https://www.storm.mg/article/2391628(檢索日期:2020年3月29日)。

Mol, Annmarie著,吳嘉苓、陳嘉新、黃于玲、謝新誼、蕭昭君譯(2018),《照護的邏輯:比賦予病患選擇更重要的事》(The Logic of Care)。新北市:左岸。

Butler, Sarah (2020). UK government helps supermarkets target deliveries to vulnerable shoppers. The Guardian. March 25. https://www.theguardian.com/business/2020/mar/25/supermarkets-use-database-to-prioritise-deliveries-to-elderly (Retrieved: March 29, 2020).

Collins, Harry M. and Evans, Robert (2015). Expertise Revisited, Part I – Interactional Expertise. Studies in History and Philosophy of Science Part A 54: 113-123.

Collins, Harry M., Evans, Robert and Weinel, Martin (2016). Expertise Revisited, Part II – Contributory Expertise. Studies in History and Philosophy of Science Part A 56: 103-110.

MacGregor, Hayley (2020). Novelty and Uncertainty: Social Science Contributions to a Response to COVID-19. http://somatosphere.net/forumpost/novelty-and-uncertainty/ (Retrieved: March 29, 2020).


[1] 主標題:社區防疫網絡「動起來」的概念受啟發於STS社群楊弘任(2014)的專書《社區如何動起來?》與郭文華(2020)的近日《蘋果日報》投書「讓防災從『作戰』轉化為『動起來》』」。作者們謝謝陳錦煌醫師、新港基金會執行長徐家瑋接受訪談。也要謝謝兩位審查者的重要意見,以及王秀雲、吳嘉苓、郭文華、許宏彬、黃婉婷諸位智友閱讀歷次版本並提供修改建議。

[2] 本文中提到的第一波疫情起點為2020年1月21日國內出現第一位確診者(中國境外移入台商),第二波疫情起點是2020年3月上旬開始出現由歐美境外移入的確診者,當時未破五十例,直到本文寫作的三月下旬,已經累計至兩百多例。

[3] 這三個社區防疫面向來自於我們自疫情開始的密切觀察與閱讀國內外防疫措施與討論,是一個用來盤點與檢視的暫時分類。各個社區在不同階段的防疫思考與部署也可以增補其他面向。

[4] 另一方面,社區裡提供長照居家服務、照顧脆弱群體的各職種照護人員(例如社區護理師與呼吸治療師)則欠缺正式的感染防治指引、配套措施與防疫物資分配等官方協助措施。

[5] 具感染風險民眾若有發燒、呼吸道症狀,則不適用,而應通知衛生局或撥打1922處理。

[6] 例如新聞報導公寓大廈管理員本應為社區防疫人力資源,卻指責在社區裡進行居家檢疫的留學生等類似事件。

[7] 本節基於2020/3/14與陳錦煌醫師的訪談內容與新聞剪報內容。本文修改期間,《上下游》也刊登新港社區的相關報導「別讓恐懼拆散社區!新港小鎮動起來,培力高齡社區的防疫戰鬥力」。參見https://www.newsmarket.com.tw/blog/130924/

[8] 科技與社會研究者柯林斯(H. Collins)與伊凡斯(R. Evans)主張不同的專家技能在民主社會中扮演不同角色,主要分為「貢獻型專家技能」(contributory expertise)與「互動型專家技能」(interactional expertise)。前者對該專業領域直接提供實質貢獻;後者基於對該領域的重視,花大量時間吸收相關科學文獻、學習新知,且和該領域的專家進行溝通與互動,為社會作出貢獻。詳細討論可見二人於2015與2016年文章,分別介紹兩種專家技能。

[9] 該場討論會,大甲鎮瀾宮副董事長鄭銘坤也有出席。

[10] 參見陳錦煌醫師臉書貼文:https://www.facebook.com/chc.dr/posts/2763906890370616。除了陳醫師之外,新港文教基金會也有董事以個人身份在臉書上發言。

[11] 新港防疫舞曲的歌詞內容如下:「攏是伊,無法度,因為病毒實在真恐怖。掛喙罨,來保護,按呢愛自己別人嘛顧。除了出門掛喙罨,洗手愛照起工。一定來洗清氣,好無。逐工來也來運動,愛食也食營養。咱隨時才會當健康。為著咱的健康,無通激控控。防疫才會成功。新港人真健康,大家心清爽。微笑新港都,幸福安康。」

[12] 照服員課程的上課對象也包括外籍看護人員,基金會沒有人力負責其他語言的防疫資訊,採用衛福部網站上多種語言的公版資訊。

[13] 新港鄉有15家開業西醫診所、3家中醫診所,西醫診所醫師平時每三個月會聚會一次,也使用社群媒體line交流討論社區事務。但隨著疫情日趨嚴峻,加上輕症比例不少,陳錦煌醫師也於三月底倡議中央疫情指揮中心將基層醫師納入,更能積極及時擔任預防、鑑別、通報、篩檢、照護、治療及教育的角色。

[14] 社群頁面的網址連結為:https://www.facebook.com/groups/656218398557343/

[15] 網站連結為:https://www.coronaport.net/

期刊主編/陳信行    專題編輯/王秀雲      執行編輯/曾福全   文字校對/吳美鈴

本文將刊登於《科技、醫療與社會》,第30期,2020年04月出版

Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, 2020年04月, No. 30

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