陳嘉新／由COVID-19看全球衛生治理

文／陳嘉新（國立陽明大學科技與社會研究所副教授）

過去數個月的COVID-19疫情，由中國武漢地區開始，迅速蔓延。截至四月一日為止，全球各國幾乎都有確診個案，成為名副其實的全球大流行（pandemic）。本文希望藉由這個案例，來反思全球衛生治理（global health governance） 的理想與實況。

衛生治理（health governance）一般指的是「一個社會自我組織以促進並保衛其人群健康的行動與手段」（Dodgson, Lee and Drager, 2002）。而好的衛生治理，意味著處理衛生事務的社會組織與機制，能具備適切、具代表性、可問責且透明公開等特質。過去的論述與文獻中所強調的這些特質，通常對應的是自由民主政體，而非專制獨裁政體。也因此，在COVID-19的疫情發展中，我們不難看出過去衛生治理研究的不足處，也就是對於專制獨裁政權當中的衛生治理要如何進行，其實所知甚少。舉例來說，北韓迄今仍無公布的確診案例，但美國軍方卻相當肯定北韓一定有COVID-19個案（The Guardian, 2020）。實際情況如何，而北韓社會如何因應，這些都不可知。

衛生治理研究通常是以某個國界之內的範圍來考慮，而另一個概念──全球衛生（global health）──相對地則是強調國界概念不見得適用於某些衛生問題。全球衛生是目前世界衛生組織（World Health Organization，以後簡稱WHO）強調的概念，並以此取代過去的國際衛生（international health）概念。常見的理由是認為，在人、事、物都迅速移動的當下，所謂「國際」這個概念（inter-national）已經無法有效掌握衛生問題的全球╱整體特質，因此以全球衛生取代國際衛生，實有必要（Berridge, Loughlin and Herring, 2009）。儘管全球衛生強調某種世界主義的理想，不過這個概念如果放在WHO的組織發展歷程來看，毋寧更像是WHO經歷了過去數十年間國際關係的巨變時，試圖重新取得協調者與領導者地位的嘗試（Brown, Cueto and Fee, 2006）。實際上，執行所謂全球衛生計畫的發起單位，絕大多數還是國際組織（如WHO、UN Children’s Fund）、已開發國家（如US Agency for International Development、UK Aid）、富人捐贈為基礎的慈善機構（如Melinda and Bill Gates Foundation）以及若干非政府組織如無國界醫生（Médecins sans Frontiers）和健康夥伴（Partners in Health）。其關切依舊是以未開發國家常見的衛生問題，如疫病防治、孩童發展與營養不足等議題為主。

將前述兩個概念合併起來，Kay和Williams（2009）定義全球衛生治理為「由各種或公或私的作用者意圖控制、規範、減輕全球疾病系統的任何方式與機制，其作用可以在次國家、國家或者國際等層級」。McInnes等人（2014）則指出全球衛生治理不再是政府之間的關係而已，而是一個更為複雜的全球拼裝體（global assemblage）。為了理解上的方便，我粗略地將目前既有的全球衛生治理文獻的切入方式分為三種。這並不表示這三種方式相互排斥，事實上很多分析全球衛生治理議題的論述常常採用一種以上的分析態度。切分為三，意味著全球衛生治理的問題牽連廣泛，並不是一個嶄新發生的主題，而是與許多關切都有連結。

第一種方式可以說是歷史性或者系譜性的切入法。這類研究將全球衛生治理當成是二戰後國際衛生乃至於二戰前的殖民衛生計畫的延續，由此理解全球衛生的理念發展與實際侷限。這類的作品如Randall Packard（2016）的A History of Global Health: Interventions into the Lives of Other People。

第二種方式則是將全球衛生治理當成是國際政治經濟的議題，強調國際社會針對疾病系統的反應，往往具有不連續性，而這些斷裂可以由經濟歷程與政策來解釋。例如Adrian Kay跟Owain David Williams（2009）合編的Global Health Governance: Crisis, Interventions and Political Economy。在這次的疫情中，我們也會看到論者在討論為何義大利和伊朗的疫情特別嚴重時，會提到這兩個國家跟中國一帶一路政策的關聯性（Zhou, 2020）。

第三種方式則是將全球衛生治理當成是全球化趨勢的一環，並著重分析此類衛生計畫中牽涉的在地社會文化面向。全球衛生這個概念的源起，的確關聯著上個世紀末被熱烈期待與討論的全球化趨勢；而全球化論述常談到的資本、人力、技術與知識在國家之間自由流動的景象，也是全球衛生論述常常引述的立論基礎。這一系列的作品，描述並分析這類衛生計畫開展所需要倚賴的在地社會網絡、文化價值與基礎建設等議題，藉以點出全球衛生計畫作為一種全球化現象當中隱而未顯的地方性因素。此類型的醫療人類學作品頗多，例如Vinh-Kim Nguyen（2010）的The Republic of Therapy: Triage and Sovereignty in West Africa’s Time of AIDS。

Barry Youngerman（2008）在其著作《全球流行病與全球衛生》裡面以流行性感冒（以下簡稱流感）為例說明全球流行病的社會建構過程。首先，流行性感冒需要經過國際衛生組織如WHO等單位，藉由流行病學數據以及感染風險的形塑過程，將流感形塑為全球性議題，並以此建構流感的應對策略，例如建立病毒株的資料庫與基因資訊等等。這個過程中，活躍的仍是國際組織與有力國家為主，非政府組織的作用極為少數。但是我們也可以在這個過程中看到國家對於國際組織的反抗，Youngerman文中提到的是2007年印尼拒絕提供WHO流感病毒株的作為。人類學家Celia Lowe（2019）也曾經以此案例作為分析對象，以病毒主權（viral soveriegnty）的概念討論國家與國際組織在疫情蔓延中，包括生物性、政治性、社會性的各類脆弱性（vulnerabilities）如何在病毒擴散的國家生物安全、跨物種關係、人道主義道德訴求之間取得平衡的困難考量。

回到當前的COVID-19，我們可以看出過去討論全球衛生治理的論述有其不足之處。第一、此次肺炎在全球擴散，國際組織如WHO不僅沒有協調各國衛生體系的功能，反而是造成疫情惡化的一大因素。尤其是在疫情早期，WHO嚴重低估新型冠狀病毒的傳播力與危險性，並且全然袒護中國提供的資訊與數據，造成許多相信WHO立場的國家隨後受到了重大的打擊。單從WHO遲至三月十一日才終於鬆口承認這是個世界大流行（pandemic）的遲緩反應（WHO, 2020），就可以看出這個國際組織在這場全球浩劫當中的無力與顢頇。類似的遲緩反應也讓WHO在2014年處理伊波拉病毒傳染時飽受批評。WHO當時無法嚴格檢視各國報告並對當中避重就輕的部分提出質疑，也無法與非洲區域辦公室協調；且認為太早宣布全球公衛危機的警訊，對受伊波拉疫情影響的國家，是種具有敵意的舉動（Kamrodt-Scott, 2016）。論者咸認為伊波拉事件反映出這個國際組織的結構問題。理想上，WHO是在上位協調各國的基礎衛生照護系統（Gostin and Friedman, 2015），但實際上，WHO聯邦主義式（federalism）的組織結構與去中心化（decentralization） 理想，使得日內瓦總部對於區域辦公室的人事沒有足夠支配權（Hanrieder, 2015; Meisterhans, 2016）。另一方面，WHO近年來的經常性預算收入縮減，造成人員裁撤，其營運越來越需要倚賴特定會員國的捐款（Brown, Cueto and Fee, 2006; Meisterhans, 2016）。這些因素導致WHO自主性喪失，導致它應該要扮演的角色與其實際上做出的反應，常有巨大的落差（Wenham, 2017）。

第二、WHO自1948年創始以來，不停轉化它的主力任務與組織地位。由起初的瘧疾防治、天花防治，到七零年代的基層醫療，以至於日後的結盟夥伴（partners），WHO反映了二戰以後的衛生議題如何與國際關係相互嵌合（Brown, Cueto and Fee, 2006），而此次的COVID-19，或許正是又一次的全球衛生轉折點。當國際組織無力扮演全球疫情中的協調角色，國家就變成防疫關鍵，這造成了各國不同步的防疫措施，也因此產生一系列的效應。例如台灣雖在疫情開始時被估計為病情嚴重地區，但是幾個月下來反而成為確診個案相對少的地區，這個現象常被歸因為台灣「不相信中國也不相信WHO的態度」所致（Public Broadcasting Service, 2020）。這個理由是否可以解釋台灣得以在全球淪陷的同時保有相對的安全，仍有待考驗。不過我們的確在此次的疫情當中看到了明顯的國族主義言論，以及各國之間斷裂而非協調的防疫連線。這場全球化的疫情，帶動的是反全球化（甚至是鎖國式作為）的反應。疫病直接而實際地批判了過往樂觀的全球化論述，而突顯了原本社會既有的不平等，也加大了國家與政府之間的差異。

第三、就科技研究的角度來說，我們看到了某種反映全球化理想的資訊分享嘗試。例如科學家經由GISAID這個病毒學家的開放平台（原本是為了分享流感病毒的資訊），分享了冠狀病毒的基因序列（參見https://www.gisaid.org/）。這些序列分享的過程反映了兩個科技研究常提到的趨勢，第一是將生物（the biological） 轉化成資訊（the informatic）的過程；另一個是科學家經由開放取用的資訊平台這種基礎建設，實施了某種全球化的理想。這也呼應了近年科學文化與實作的轉變，例如收納發表前文獻的ArXiv或是BioRxiv。這些平台讓科學家可以發布且閱讀最新的文章草稿，但這些平台缺乏同儕審查，也造成對該處論文品質的質疑。這些質疑是否屬實，還很難說（Brainhard, 2020），但是對COVID-19的知識傳播的確有影響（Majumder and Mandl, 2020）。需要注意的是，具有世界主義色彩的公開分享平台也難以逃脫政治性的約束，例如上傳病毒序列到另一個病毒基因碼網頁（virological.org）的上海基因實驗室便因此關閉 （甄樹基，2020）。

第四、人口的流動，也在上述國家不同步與不均等的反應中產生推或拉的效應，例如各地封國或者封城所帶來的人口移動或拘束效應。這些人群移動同時帶動著疫病的移動，這也是三月起台灣大幅增加境外移入個案的由來。由於目前還沒有治療與疫苗的確定生產時程，生物醫療目前在控制疫病並沒有那麼重要，對於國家來說，如何擺放人群便成為達成抗疫目標的衛生治理重點。這些擺放人群的舉措，包括了隔離已經感染或者可能感染的族群、提倡社交距離加大、或者禁止大型群聚活動等等。在此醫療成為需要控管的資源，而非防疫的解方。這也是當前防疫一事上的生命政治樣貌。

以上由全球衛生治理的角度，略述COVID-19所帶動的世界趨勢與防疫圖像。最後需要說明的是，這場疫病仍在進行，未來仍有許多可能的轉折與變化，會讓隨著疫病而起的衛生治理全球拼裝體產生巨大的形變與質變，這些變化包括治療藥物與模式的改善、有效疫苗的生產、區域性防疫連線的產生，以及隨著疫病而來的經濟或政治衝擊反過頭來對於疫病蔓延的影響。在此我們可以目睹自然與社會的共構與遞嬗，也可以經驗科技與政體的共生與糾結。

參考文獻

甄樹基（2020），〈上海實驗室發表全球首個病毒基因排序翌日突遭當局關閉〉。https://tinyurl.com/v6qctxm（檢索日期：2020年4月4日）。

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期刊主編／陳信行    專題編輯／王秀雲      執行編輯／曾福全   文字校對／吳美鈴

本文將刊登於《科技、醫療與社會》，第30期，2020年04月出版

Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, 2020年04月, No. 30