陳柏勳/防疫下的中醫治療準則與知識空間

文/陳柏勳(衛生福利部臺南醫院中醫科醫師、國立陽明大學公共衛生研究所健康政策與法律組博士生)

新型冠狀病毒肺炎於2019年12月從中國武漢開始,逐漸成為2020年席捲全球的大規模傳染病。當各國政府紛紛以公共衛生與生物醫學防治疫病時,中國政府更將推廣且宣傳多年的傳統中醫藥,納入國家防疫政策之診治方案,乃至向各國分享抗疫經驗時,極力強調傳統中醫藥在疫病防治的成效。

本文將從STS的知識空間(knowledge space)探析中國官方防疫診治指引的中醫準則。暫且不論療效如何,本文指出此準則既非傳統亦非純然的中醫,乃是防疫與全球衛生治理下的產物:一方面說明在大規模防疫動員下,中醫準則的關聯性(correlative)思維模式和「混種且不純化」,增加了生物醫學外的防疫資源;另一方面則指出中醫準則乃是「傳統中醫學」於防疫邏輯與全球衛生架構下,協商且妥協的結果,讓此準則更易推廣。縱使藥材來源上有所爭議,此中醫準則仍具有嵌合全球防疫的能動性。

壹、前言:近代中國的中醫與防疫

回顧中國近百年防治傳染病的歷史,中醫藥雖曾參與防疫行列,但多為配角或事後處於劣勢。無論是1894年香港的鼠疫流行,1910年中國東北滿州肺鼠疫爆發,抑或是中華人民共和國建立後1968年至1983年的赤腳醫生(barefoot doctors)制度,中醫藥從業人員在防疫上或為協助工作,或成為疫病後制度改革的對象。以1910年中國東北滿州肺鼠疫為例,歷史學者雷祥麟指出西醫師伍連德藉由顯微鏡作為重要的診斷技術物,搭配口罩與隔離的措施,有效平息流行病並讓生物醫學獲得國家的重視,且凸顯中醫藥在診治傳染病上的無能為力。

然而,20世紀後期改革開放後,中國政府極力向國外推廣富有國族與文化認同的中醫藥。舉凡1972年美國總統尼克森訪問中國參觀針灸麻醉手術,讓歐美社會對針灸產生興趣,或是世界衛生組織(WHO)自2002年起公告一系列《傳統醫療策略》(Traditional Medicine Strategy),抑或是世界衛生大會(WHA)於2019年決議將傳統醫療列入第十一版「國際疾病分類編碼」(ICD)。雖然目前中國聲稱的中醫治療效果仍有爭議,WHO甚至在防疫問答集曾列「服用傳統醫藥可能有害」,但就近代中醫藥發展脈絡而言,此次中國政府在防疫上主動納入中醫藥資源的舉措,顯得極為特別且具歷史意義,就連臺灣中醫師公會全聯會於3月27日公告《嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19,武漢肺炎)中醫院所防疫手冊》,亦採納中國的中醫診治準則做為臺灣中醫師防疫建議。

即時以隔離或治療防護措施來回應流行疾病,是現代國家面對突發公共衛生事件的原則,但其前提在於確立疾病的本體。歷史學者Rosenberg提出框構疾病(framing disease)的概念,他指出疾病須被適當的概念所框構,疾病的認識論本體才具有社會意義,社會才能發展出相應的防治手段與策略。對於疾病的本體,如同人類學者Mol在週邊動脈血管硬化的案例所示,縱使是生物醫學定義的疾病,也會因臨床實作中使用者情境的差異,讓疾病本體出現多重認識論與詮釋的情況,且可同時並存。就中醫實作而言,STS學者林文源從臺灣的中醫診間觀察,指出中醫的知識空間乃是證型客體的關聯性思維模式,從事物彼此相互關聯的角度出發,以身體、物質及環境間的交混關係來思考疾病的診治,故亦能將生物醫學納入中醫實作。人類學者Zhan研究當代中醫在美國發展時,發現中醫實作所展現的「混種且不純化」特色,此不純化的狀態反而使中醫藥更具生產力和能動性,此現象亦出現在本次防疫診治指引的中醫準則。

因全球疫情仍然險峻,為使討論具體,本文聚焦於防疫目標下官方診治方案裡的中醫準則。實作面向與治療成效等討論,有待疫情平息後學界的分析與評論。是此,本文將以中國官方納入中醫治療準則的第三版至第七版《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》(簡稱為《方案》)、《新型冠狀病毒肺炎中醫診療手冊》(簡稱為《手冊》)與相關報導為分析材料為主,先具體描述中醫準則在第三版至第七版《方案》的重要內容與演變,再藉由知識空間的概念分析防疫下官方中醫診療準則的認識論、知識架構與預設,反思診療準則裡的中醫知識樣貌、建構過程及其跟防疫邏輯的協商。

貳、官方診療指引裡新型冠狀病毒肺炎的中醫樣貌

介紹官方診療準則裡的中醫藥前,筆者須扼要說明「辨證論治」與「溫病」的概念。中國目前的中醫藥理論源於1960年代由國家主導之「傳統中醫學」理論重整。歷史學者Taylor指出1960年代到1970年代中國政府編纂的中醫基礎理論,乃是將中國歷代多元異質傳統加以統一與簡化而成,此因應生物醫學且結合國族認同的中國醫學,他稱之為「傳統中醫學」。醫療人類學者Scheid曾對1960年代中國的中醫教科書裡更年期概念進行研究,他發現中醫將生物醫學的更年期問題轉譯成中醫辨證的腎陰虛證,亦是在生物醫學知識與「傳統中醫學」規範下所建構的疾病名稱。也就是說,「傳統中醫學」為了跟生物醫學的病症概念作區隔,建構出以證型為核心的認識論。

回到「辨證論治」與「溫病」的概念。根據修訂自1984年中國的第五版教材《中國醫學史》內容,「辨證論治」首見於清代《醫門棒喝》,意指透過病人身上的各種症狀,經分析後區辨出疾病證型,進而擬出治療原則的思考過程。「溫病」廣義指的是外感急性熱病的總稱,狹義的溫病則是獨立於傷寒之外的學說。清代葉天士和吳鞠通等人的溫病學說,以溫熱病邪為特點,不同於東漢張仲景《傷寒論》與《金匱要略》所指因寒邪所衍生的疾病。

此次大疫,中醫藥並非一開始就納入官方的肺炎診治方案。自2019年底至2020年一月中,中國政府第一版與第二版的《方案》以流行病學和生物醫學資訊為主,直到1月20日,具生物醫學背景、曾參與2003年急性嚴重呼吸道症候群防治的中國工程院院士鍾南山,在政府媒體上首度確認病毒可以「人傳人」,甚至於23日中央政府將武漢封城,才迫使中國政府動員中醫藥資源進入防疫活動,也催生出官方認可的中醫診療方案。

疫情初期,中國官方單位與中醫藥界多以2003年嚴重急性呼吸道症候群(SARS)的概念來理解新型冠狀病毒肺炎。2003年官方認可的《SARS中醫診療與研究》,認為SARS具有溫病學所指的春溫與瘟疫雙重特色,由疫毒邪氣偏向風熱病邪所致。這次疫情,距離湖北不遠的四川省,省政府中醫藥管理局在2020年1月21日為因應此肺炎,擬定冬春季呼吸道傳染病預防的建議處方,處方原則以辛涼解表、清熱解毒為主,其內容包括金銀花、連翹、蘆根、薄荷等藥材。官方媒體亦傳遞了政府單位支持的概念給民眾,1月31日新華社報導中國科學院上海藥物所和武漢病毒所聯合研究初步發現,中成藥雙黃連口服液可抑制新型冠狀病毒。此藥劑為金銀花、黃芩、連翹所組成,具有清熱解毒、表裡雙清的作用。且在2003年SARS期間,上海藥物所左建平團隊證實雙黃連口服液具有抗SARS冠狀病毒作用。雖然隨後官方研究機構表示尚未詳細研究該藥劑,但此報導一出隨即引發搶購熱潮,網購平臺的雙黃連口服液迅速銷售一空。

首批專家劉清泉團隊亦透過SARS的框架來認識此次傳染病。北京中醫醫院院長劉清泉、以及中國中醫科學院廣安門醫院急診科主任齊文升等人,於2020年1月21日抵達武漢,當天便擬出初步防治方案給國家中醫藥管理局,此提案即是1月22日國家衛生健康委員會公告之《方案》(試行第三版)中醫治療部分的基礎,也正式宣告中醫納入防疫診治準則的一環。換言之,納入中國政府防治肺炎政策的中醫藥,必須在短時間內確立疾病本體,且隨即訂定相應的治療準則。該文件闡明此疾病屬於「傳統中醫學」的疫病範疇,侵害的臟腑在肺,而疾病機轉的特點為濕、熱、毒與瘀,其證型共通點皆有濕與熱象,更以清熱藥材為處方內容,像是邪熱壅肺證型的基本方藥,就有治療SARS常用的金銀花、連翹和黃芩。同樣地,以濕熱來認識新型冠狀病毒肺炎的邏輯,亦成為劉清泉團隊於2月11日發行的《手冊》之主軸。

不過,第四版《方案》對新型冠狀病毒肺炎的概念卻將此疾病性質定調為寒濕。中國科學院院士仝小林團隊2020年1月24日進入武漢疫區,此團隊從病人的舌診與當地的氣候環境,重新定義新型冠狀病毒肺炎在中醫認識論上的形象。根據中國中醫科學院的新聞稿,仝小林表示他在舌診上看到「病人的舌體偏胖大,有齒痕、厚膩苔甚至腐苔,反映濕濁之氣很重」,而武漢當地的環境則是「濕氣很重,加之今年是個暖冬,武漢地區又基本無雪,近一個月來陰雨濛濛,濕氣很重,該下雪的時候反而下雨」。因此,仝小林不但將此次肺炎定調為「寒濕(瘟)疫」,更有意識地跟上一版診療方案作出區別:「瘟疫與濕瘟在病性上屬於陽病,結局是傷陰,以傷陰為主線。而此病當屬陰病,結局是傷陽,以傷陽為主線」。也就是說,在疾病的陰陽本質上,有別於劉清泉團隊短時間內依循SARS框架將此肺炎定性為陽熱性質,仝小林團隊透過臨床症狀與當地氣候環境,系統性地重新定義此肺炎為陰寒的病性,官方遂將其研究成果增修成1月27日公佈《方案》(試行第四版)。此版《方案》將疾病以生物醫學臨床分期為綱,再於各臨床分期之下以中醫證型為目進行細分,其處方裡未羅列金銀花、連翹和黃芩等藥材。這樣的分類模式和處方原則,成為官方認可的知識,以及後續試行第五版至試行第七版診療方案的基礎。

中國政府亦開發專治新型冠狀病毒肺炎的中藥處方。據官方媒體新華社報導,1月27日,中國國家中醫藥管理局以臨床急用實效為導向,在山西、河北、黑龍江、陝西四省展開「清肺排毒湯」的臨床療效試驗,遂於2月7日宣佈將清肺排毒湯推薦給各地使用。據公文內容,「清肺排毒湯」是由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、與五苓散所組成,此四種方劑來自東漢張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》,用於治療傷於寒邪所衍生的疾病。此外,相較於中醫強調個人化的處方給藥,此藥方在防疫的情境下則採取標準化的使用策略,適用於新型冠狀病毒肺炎各期各型的患者,甚至在危重型患者救治中仍可視情況來微調,清肺排毒湯於是納入了2月18日發布的《方案》(試行第六版)。

參、國家防疫下的中醫知識空間與「傳統中醫學」內容的妥協

中國政府納入中醫藥賦予新型冠狀病毒肺炎雙重疾病本體,進而開拓生物醫學之外的防疫模式。

從試行第三版《方案》開始,肺炎在診療指引的論述上呈現兩種疾病本體且分屬兩類知識空間。前半部為生物醫學的知識空間,認為病毒是肺炎的病因,由於尚無有效對抗病毒的藥物,故採支持療法;後半部的中醫內容則將肺炎定義為瘟疫,在試行第四版確立了病因是由寒濕外邪所引起。因此,在中醫的知識空間裡,肺炎成為可用藥材治療的疾病,一旦確立證型,即有相應的治療原則與藥材配伍。誠如人類學研究所示,生物醫學定義的疾病仍會因臨床實作而顯現多重本體。當中醫專家進入疫區參與臨床診治後,中醫的關聯性思維模式,不但提供診斷肺炎的認識論基礎,更隨著診斷確立而帶出治療的原則與處方。

值得注意的是,中醫與生物醫學這兩種知識空間並存於官方的診療指引,而且並行不悖。在試行第四版《方案》之後,中醫部份的分類架構,是以生物醫學的臨床病程為主要分期依據,中醫證型則為臨床分期下的次分類,成為具規範性且適合大規模防疫診治的指引守則。此情況不但類似民初中醫知識面對生物醫學所呈現之混雜,更像當代中醫在美國發展時所展現的「混種且不純化」。此不純化的狀態反而在亟需防疫資源的情況下,讓中國政府獲得更多醫療人力和醫藥資源。同時,中醫與生物醫學並存的官方診療指引也成為STS學者Keating與Cambrosio所稱的平台(platforms),透過規範將中醫與生物醫學的資源與知識納入同一實作場域,並具有再生產知識、技術與規範的能力。

此次肺炎亦使二十世紀中葉之後「傳統中醫學」的瘟疫概念,不再僅以溫病學說來理解。劉清泉團隊以SARS框架定義此肺炎為濕熱病邪所致,符合1960年代重整後的「傳統中醫學」以溫病學說來認識瘟疫的邏輯。但仝小林團隊依據病人的舌頭狀態以及氣候環境,不認同濕熱邪氣致病的論點,認為是《傷寒論》所述的寒濕病邪所致,而官方肯認有療效的「清肺排毒湯」組成亦是來自《傷寒論》與《金匱要略》。也就是說,1960年代後的「傳統中醫學」將瘟疫定義為具有強烈傳染性和流行性的疾病,在傷寒與溫病二分法的架構裡,是屬於溫病學說的討論範圍,再加上2003年SARS的防疫經驗,讓劉清泉團隊在短時間內認為此疫毒的病性是濕、熱、瘀。然而,後續仝小林團隊的觀察卻說明此肺炎的寒濕性質,也以寒邪致病的傷寒方劑為專方基礎,隱然挑戰了將瘟疫對應於溫病學說、以溫病學說來理解瘟疫的認識邏輯。

此外,「傳統中醫學」著重的「辨證論治」以及個人化的操作邏輯,在此次防疫的治療指引裡不被強調。為了大規模的防疫,診療指引必須標準化、統一化,才可讓防疫人員們有效率地給予罹病者中藥處方,因此,「清肺排毒湯」成為治療過程的專用方,甚至《手冊》還提到「辨病為主、病證結合、專病專方」。易言之,「辨證論治」原是為了跟生物醫學的疾病概念作區隔,而倡導的「傳統中醫學」概念。可是當中醫納入新型冠狀病毒肺炎的國家防疫體系後,必須有所妥協,須服膺大規模防疫的邏輯,而非個人化、客製化的診治模式。

犧牲個人化的辨證論治反而讓診療指引的中醫準則更加普及,甚至具有跨越國界的能力。臺灣衛生福利部國家中醫藥研究所所長蘇奕彰,曾點出中國將肺炎處方以五、六種複方疊加是違反中醫傳統理論,有多數藥不必要放在同一階段使用,是散彈槍的作法。然而,中國國家中醫藥局黨組書記余艷紅接受新華社採訪時,表示中國:「已及時主動分享中醫藥參與疫情防控的有關情況,把中國最新版本的新冠肺炎中醫藥診療方案翻譯成英文」,並且「向意大利、法國等十幾個國家和地區捐贈了中成藥、飲片、針灸針等藥品和器械……選派中醫師赴外支援」。換言之,中國官方防疫診治指引雖然背離了傳統中醫學理論,但換來的是在全球防疫與全球衛生架構下,方便中醫藥能跨國移動且進入以生物醫學防疫為主的歐洲國家。

從規範平台的觀點來看,中國藉由標準化、專一性的中醫診治方式,將中國特色的防疫規範平台,嵌進全球衛生治理的標準化規範。不過,中國以標準化規範的形式向各國推銷中醫藥防疫時,其內容仍跟普世價值有所衝突,尤其是在動物保育的議題上。經濟學人雜誌於2017年批評中國政府,對於動物藥的管理措施常徒具形式,稀有物種的獵捕與走私時有所聞,而此次《方案》的「重型」和「危重型」病人處方中,痰熱清注射液的成分即含有熊膽,國際非政府組織環境調查局(Environmental Investigation Agency)在3月23日批評中國推廣將瀕危野生動物入藥,既與中國政府禁止販賣野味矛盾,更不利於生物多樣性,是不負責任的行為。

肆、代結語:反思全球防疫下的中醫藥診治準則

將中醫藥納入國家防疫政策的診治準則,不但是中國之於各國所獨有的舉措,就中國近代醫政發展而言,也是極具特色的樣貌。暫且不論療效優劣,中醫藥提供中國政府以生物醫學模式診治新型冠狀病毒肺炎之外的選擇,進而在短時間內增加臨床專業人士與醫藥資源,甚至企圖將診療指引的中醫準則嵌入全球防疫與衛生的治理規範。

值得注意的是,中國極力對外宣傳防疫成效的傳統中醫藥,其實既非傳統也不純然是中醫藥,乃是在防疫與全球衛生治理下的產物。一方面,中醫知識空間的關聯性思維模式和「混種不純化」的特色,在防疫的大纛下,跟生物醫學並存於官方治療指引,成為一套異質建構的防疫實作準則;另一方面,1960年代後建構的「傳統中醫學」理論內容,因著新興疾病與防疫邏輯而有所妥協。協商且妥協的結果反而讓診療指引的中醫準則更易推廣,縱使藥材來源上有所爭議,此準則仍具有嵌合全球防疫規範的能力。

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期刊主編/陳信行    專題編輯/王秀雲      執行編輯/曾福全   文字校對/吳美鈴

本文將刊登於《科技、醫療與社會》,第30期,2020年04月出版

Taiwanese Journal for Studies of Science, Technology and Medicine, 2020年04月, No. 30

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